Постанова

Іменем України

1 лютого 2018 року

м. Київ

справа № 522/1903/15-ц

провадження № 61-1403св17

Верховний Суд у складі колегії суддів Другої судової палати Касаційного цивільного суду:

головуючого: Червинської М. Є.,

суддів: Антоненко Н. О., Коротуна В. М., Крата В. І. (суддя-доповідач), Курило В. П.

учасники справи:

позивач: ОСОБА_2,

представник позивача -адвокат ЄфтенійСергій Вячеславович,

відповідач - приватне акціонерне товариство «Страхова компанія «Альфа страхування»,

розглянув у письмовому провадженні касаційну скаргу ОСОБА_2, яка підписана адвокатом Єфтенієм СергіємВячеславовичем, на рішення апеляційного суду Одеської області від 23 лютого 2017 року у складі суддів: Драгомерецького М. М., Артеменка І. А., Черевка П. М.,

В С Т А Н О В И В :

9 листопада 2017 року ухвалою Вищого спеціалізованого суду України з розгляду цивільних і кримінальних справ справу № 522/1903/15-ц призначено до судового розгляду.

У статті 388 Цивільного процесуального кодексу України (далі - ЦПК) в редакції Закону України № 2147-VІІІ від 3 жовтня 2017 року «Про внесення змін до Господарського процесуального кодексу України Цивільного процесуального кодексу України Кодексу адміністративного судочинства України та інших законодавчих актів», який набрав чинності 15 грудня 2017 року, передбачено, що судом касаційної інстанції у цивільних справах є Верховний Суд.

На підставі підпункту 6 пункту 1 розділу XIII Перехідні положення ЦПК справа № 522/1903/15-ц передана до Касаційного цивільного суду.

Відповідно до підпункту 4 пункту 1 розділу XIII Перехідні положення ЦПК касаційні скарги (подання) на судові рішення у цивільних справах, які подані і розгляд яких не закінчено до набрання чинності цією редакцією Кодексу, передаються до Касаційного цивільного суду та розглядаються спочатку за правилами, що діють після набрання чинності цією редакцією Кодексу.

2 лютого 2015 року позивач ОСОБА_2 звернувся до суду з позовом до ПрАТ «СК «Альфа страхування», який було ним 2 грудня 2015 року уточнено (збільшено), та остаточно просив суд стягнути з відповідача на його користь суму страхового відшкодування у розмірі 404 008 грн 95 коп.

Позовна заява мотивована тим, що між ОСОБА_2 та ПрАТ «СК «Альфа страхування» в особі регіонального управління в м. Одесі 15 квітня 2014 року був укладений Комплексний Договір страхування щодо осіб, що подорожують за кордон (добровільного страхування медичних, фінансових витрат та від нещасних випадків) №044.0415355.203 термін дії з 15 травня 2014 року по 13 червня 2014р. (далі - Договір страхування від 15 квітня 2014 року), згідно якого страхова сума на одну особу становить 30 000, 00 (тридцять тисяч) Євро - медичні витрати, 10 930 (десять тисяч дев'ятсот тридцять) Євро - нещасні випадки.

19 травня 2014 року позивач, перебуваючи на відпочинку у м. Карлові Вари Чеська Республіка, відчув біль у грудях та звернувся до місцевої лікарні. Після проходження ОСОБА_2 медичного огляду у Карловарській лікарні, лікарями було зроблено висновок про необхідність здійснення йому термінової хірургічної операції - напівургентна хірургічна реваскуляризація. Оскільки таку операцію у лікарні м. Карлові Вари зробити можливості не було, тому позивача на кареті швидкої допомоги направлено до Центральної університетської клініки м. Прага (при Першому медичному факультеті Карлова університету), де ОСОБА_2 була проведена рекомендована йому операція.

Хірургічну операцію позивачу було зроблено екстрено за лікарськими наказами, оскільки її не проведення несло загрозу для життя ОСОБА_2 Всі витрати по лікуванню в той період позивач сплатив самостійно, за весь період стаціонарного лікування позивачем були сплачені кошти у розмірі, що еквівалентно 15 301,82 доларів США, та підтверджується відповідним квитанціями та виписками з банківського рахунку.

Позивач вказував, що його дружина належним чином та у визначені строки звернулась до асистуючої компанії і повідомила про необхідність проведення вказаної хірургічної операції. Однак відповідач відмовився виплачувати кошти за лікування згідно договору страхування, рекомендувавши здійснити ці витрати самостійно, повідомивши про це дружину позивача ОСОБА_2 листом.

17 жовтня 2014 року позивач звернувся до ПрАТ «СК «Альфа страхування» із заявою про здійснення страхової виплати за Договором страхування від 15 квітня 2014 року, проте листом від 30 жовтня 2014 року №03391.321.1401-195 позивачу було відмовлено у відшкодуванні понесених ним витрат з тих підстав, що застосований у даному випадку вид оперативного лікування (аорто-коронарне шунтування) відноситься до пластичної хірургії з використанням у якості трансплантата іншої судини тіла та згідно умов договору відшкодуванню не підлягають. Також, вказано на порушення умов договору страхування щодо звернення перед отриманням будь-якої медичної допомоги до асистансу чи страховика для отримання інформації щодо подальших дій. Підставою у відмові виплати страхового відшкодування вказано також несвоєчасне повідомлення страхувальником (застрахованою особою) про настання страхового випадку.

Позивач вважав, що відмова відповідача у виплаті страхового відшкодування є незаконною та необґрунтованою, тому звернувся до суду з відповідним позовом.

Рішенням Приморського районного суду м. Одеси від 18 березня 2016 року позов задоволено у повному обсязі. Стягнуто з ПрАТ «СК «Альфа страхування» на користь ОСОБА_2 суму страхового відшкодування у розмірі 404 008 грн 95 коп. Рішення мотивоване тим, що проведена ОСОБА_2 операція є страховим випадком і ПрАТ «СК «Альфа Страхування» є стороною договору, то відповідач зобов'язаний виконати обов'язки відповідно до умов договору та правил страхування. Тому страхова компанія безпідставно відмовила позивачу у виплаті страхового відшкодування.

Рішенням апеляційного суду Одеської області від 23 лютого 2017 року апеляційну скаргу ПрАТ «СК «Альфа страхування» задоволено частково. Рішення Приморського районного суду м. Одеси від 18 березня 2016 року скасовано. Ухвалено нове рішення яким у задоволенні позову ОСОБА_2 до ПрАТ «СК «Альфа страхування» про стягнення суми страхового відшкодування відмовлено. Рішення апеляційного суду мотивоване тим, що позивач ОСОБА_2 хворіючи хронічно на хворобу серця, мав наміри для проведення йому хірургічної операції за кордоном, а саме у Республіці Чехія, та при виїзді за кордон не довів до страхової компанії обставини щодо стану свого здоров'я, та наявності у нього ІІ групи інвалідності, що в сукупності призвело до дисбалансу сторін у договорі страхування від 15 квітня 2014 року. Також суд апеляційної інстанції дійшов висновку, що про плановість проведення хірургічної операції позивачем свідчить та обставина, що витрати на проведення операції склали у еквіваленті 15 301,82 доларів США, та ця сума була ним сплачена під час лікування за кордоном. Тобто позивач знав про розмір витрат, які він понесе під час поїздки за кордон та сплатив кошти за проведену йому операцію під час перебування в лікарні де вказану вище хірургічну операцію йому було проведено.

У березні 2017 року ОСОБА_2 через свого представника Єфтенія С. В. звернувся із касаційною скаргою на рішення апеляційного суду Одеської області від 23 лютого 2017 року, в якій просить рішення апеляційного суду скасувати та залишити в силі рішення Приморського районного суду м. Одеси від 18 березня 2016 року.

Касаційна скарга мотивована тим, що апеляційний суд, скасовуючи рішення суду першої інстанції та ухвалюючи нове рішення про відмову в позові, дійшов помилкового висновку про те, що в цьому випадку не мав місце страховий випадок, що позивач вчасно не повідомив страховика про страховий випадок, що позивач заплановано їхав на операцію до Чеської республіки і був прооперований з діагнозом - інфаркт міокарду. Особа, яка подала касаційну скаргу, також вказує, що апеляційний суд на підставі тих же доказів дійшов протилежного висновку, і не вказав які норми процесуального або матеріального права було порушено судом першої інстанції, та не здобув нових доказів, які б спростовували висновки суду першої інстанції.

Колегія суддів приймає аргументи касаційної скарги з наступних підстав.

Як встановлено судом першої інстанції знаходячись на відпочинку у Чехії, позивач 19 травня 2014 року відчув біль у грудному відділі, з появою якої був вимушений звернутися за медичною допомогою до місцевої Карло-Варської лікарні. 21 травня 2014 року йому було надано невідкладену медичну допомогу, що підтверджується випискою кардіологічного стаціонарного відділення Карловарської обласної лікарні.

Після комплексного кардіологічного обстеження, для подальшого лікування (проведення аорто-коронарного шунтування) ОСОБА_2 необхідно було перевести до Центральної університетської клініки м. Прага (при Першому медичному факультеті Карлова університету), де з 21 травня 2014 року по 02 червня 2014 року позивач проходив стаціонарне лікування та 02 червня 2014 року йому було здійснено операцію - напівургентну хірургічну реваскуляризація. Зазначене підтверджується медичним висновком Центральної університетської клініки м. Прага (при Першому медичному факультеті Карлова університету).

20 травня 2014 року дружина позивача на виконання вимог договір страхування від 15 квітня 2014 року звернулася до асистуючої компанії та повідомила про госпіталізацію ОСОБА_2 до медичного закладу, що підтверджується безпосередньо листами ПраТ «СК «Альфа Страхування». Тобто, страхова компанія знала про госпіталізацію позивача до лікарні, його перевезення до медичного закладу у м. Прагу та проведення відповідної операції.

За таких обставин є помилковим висновок апеляційного суду про те, що позивач несвоєчасно повідомив асистаса або страховика про настання страхового випадку.

На підставі ухвали Приморського районного суду м. Одеси від 18.05.2015 року про проведення судово-медичної експертизи, експертами КУ «Одеське обласне бюро судово-медичної експертизи» було надано висновок № 179 від 19.10.2015 року.

Згідно висновку експерта (запитання 6) - чи має місце причинно-наслідковий зв'язок між захворюванням, щодо якого встановлено ІІ групу інвалідності та ускладненням захворювання, що мало місце 21 травня 2014 року? Відповідь експерта: Ні, група інвалідності встановлена за наявністю кількох хвороб - рак простати, енцифалопатія, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, перенесений інфаркт міокарду.

Тому помилковим є висновок апеляційного суду про те, що наявний причинно-наслідковий зв'язок між отриманням ОСОБА_2 ІІ групи інвалідності у 2010 році та інфарктом міокарда якій у нього стався у травні 2014 року. Експерту були надані матеріали, на які апеляційний суд посилався як на підставу для критичного ставлення до висновку експерта, а саме - виписка /епікриз/ з історії хвороби №1452/322 від 02 квітня 2014 року та нотаріальний переклад виписки АО «Карло-Варської обласної лікарні» кардіологічного відділення. Тобто ці документи були враховані експерти при наданні висновку.

У травні 2014 року у гр. ОСОБА_2 внаслідок стенозу (звуження просвіту) вінцевих артерій і порушення кровопостачання серцевого мязу розвинувся повторний інфаркт міокарда. У теперішній час одним з самих ефективних методів лікування інфаркта міокарда є проведення оперативного втручання з метою відновлення кровопостачання серцевого м'язу. Таким видом оперативного втручання є аорто-коронарне шунтування. Аорто-коронарне шунтування - це кардіохірургічна операція на коронарних артеріях серця, що виконується з метою реваскуляризації (відновлення кровопостачання) ділянок міокарду, кровопостачання, в яких зменшене або відсутнє внаслідок звуження або обтурації просвіту коронарних артерій, які наявні у пацієнтів з діагнозом ішемічна хвороба серця. Операція аорто-коронарного шунтування за своєю сутністю є реконструктивно-відновлювальною, але ніяк не пластичною або трансплантологічною. Проведення пластики (зшивання) судин за допомогою аутотрансплантата (фрагмента судини пацієнта) відображає лише технічні аспекти та деякі етапи даної операції, але ніяк не її пластичний або трансплантологічний характер. Також відзначено, що у гр. ОСОБА_2 були життєві показання для проведення напівургентної (термінової) операції аорто-коронарного шунтування. Не проведення цього оперативного втручання могло привести до подальшого погіршення загального стану здоров'я, стійкої втрати загальної працездатності або смерті хворого.

Відповідно до пункту 4.3.1. Договору страхування від 15 квітня 2014 року Страховик не здійснює страхових виплат за витрати Застрахованої особи, пов'язані з наданням таких медичних та інших послуг: 4.3.1.1. Медична допомога при загостренні захворювання, яке за попередні 6 місяців перед датою поїздки лікувалось або вимагало лікування. Винятком є випадки, коли загострення цієї хвороби пов'язано із гострою смертельною небезпекою для життя Застрахованої особи або може спричинити стійку втрату працездатності. При цьому обов'язковою умовою для відшкодування Страховиком медичних витрат є підтвердження Асистанською компанією критичного стану Застрахованої особи.

Колегія суддів не може погодитись також із доводами апеляційного суду, що перебування на стаціонарному лікуванні протягом 15 календарних днів у наслідок хронічної хвороби не є страховим випадком відповідно до умов договору. А тому відмова у виплаті страхового відшкодування не відповідає умовам Договору страхування від 15 квітня 2014 року.

Оскільки згідно пункту 4.1. Договору страхування від 15 квітня 2014 року страховим випадком є фактичне надання застрахованій особі під час здійснення нею зарубіжної поїздки медичних та інших послуг, передбачених п. 4.2. Пам'ятки, в результаті раптового захворювання або нещасного випадку, що загрожують життю та або здоров'ю Застрахованої особи.

Тлумачення статей 990, 991 ЦК України, частини другої статті 8, частини першої статті 25 Закону України «Про страхування» свідчить, що обов'язок страховика здійснити виплату страхового відшкодування страхувальнику виникає у разі, якщо такий страховий випадок прямо передбачений умовами договору страхування.

Відповідно до правової позиції, що міститься в постанові Верховного Суду України від 23 квітня 2012 у справі №6-101цс11, обов'язок страховика здійснити виплату страхового відшкодування страхувальнику виникає у разі, якщо такий страховий випадок прямо передбачений умовами договору страхування. Якщо ж подія, що настала, не може бути кваліфікована як страховий випадок відповідно до вимог договору страхування або закону, обов'язок у страховика здійснити страхову виплату не виникає.

Апеляційний суд, в порушення вимог ст. 212 ЦПК України (у редакції, чинній на момент ухвалення рішення), при скасуванні рішення суду першої інстанції та ухваленні нового рішення, належним чином доводів сторін не перевірив, на підставі тих же доказів, що досліджував і оцінював суд першої інстанції, зробив протилежний висновок, переоцінив докази. При цьому не зазначив, які норми порушив суд першої інстанції.

Європейський суд справ людини вказав, що згідно з його усталеною практикою, яка відображає принцип, пов'язаний з належним здійсненням правосуддя, у рішеннях судів та інших органів з вирішення спорів мають бути належним чином зазначені підстави, на яких вони ґрунтуються. Хоча пункт 1 статті 6 Конвенції зобов'язує суди обґрунтовувати свої рішення, його не можна тлумачити як такий, що вимагає детальної відповіді на кожен аргумент. Міра, до якої суд має виконати обов'язок щодо обґрунтування рішення, може бути різною в залежності від характеру рішення (Серявін та інші проти України, № 4909/04, § 58, ЄСПЛ, від 10 лютого 2010 року).

Доводи касаційної скарги дають підстави для висновку про те, що оскаржене рішення апеляційного суду ухвалене із неправильним застосуванням норм матеріального та без додержанням норм процесуального права. У зв'язку з наведеним, частиною другою статті 8, частиною першою статті 25 Закону України «Про страхування», статей 990, 991 ЦК України, колегія суддів вважає, що касаційну скаргу слід задовольнити, оскаржене рішення скасувати, і залишити в силі рішення суду першої інстанції.

На підставі статей 990, 991 ЦК України, частини другої статті 8, частини першої статті 25 Закону України «Про страхування», керуючись статтями 400, 409, 413, 416 ЦПК України, Верховний Суд у складі колегії суддів Другої судової палати Касаційного цивільного суду,

П О С Т А Н О В И В :

Касаційну скаргу ОСОБА_2, яка підписана адвокатом Єфтенієм Сергієм Вячеславовичем, задовольнити.

Рішення апеляційного суду Одеської області від 23 лютого 2017 року скасувати.

Рішенням Приморського районного суду м. Одеси від 18 березня 2016 року залишити в силі.

З моменту прийняття постанови судом касаційної інстанції рішення апеляційного суду Одеської області від 23 лютого 2017 року втрачає законну силу.

Постанова суду касаційної інстанції набирає законної сили з моменту її прийняття.

Постанова суду касаційної інстанції є остаточною і оскарженню не підлягає.

Головуючий М. Є. Червинська

Судді: Н. О. Антоненко

В. М. Коротун

В. І. Крат

В. П. Курило