Акт про нещасний випадок невиробничого характеру (Форма НТ)

Цей документ служить для фіксації обставин нещасного випадку та визначення його наслідків, зокрема виявлення та опису травм, збитків або інших негативних наслідків, що сталися з постраждалим. Акт Форми НТ важливий для визначення прав та обов’язків сторін у випадку нещасного випадку, а також для подальшого розгляду питань щодо компенсації шкоди, медичного обстеження, страхових виплат тощо.

Вимоги до складання Акту про нещасний випадок невиробничого характеру визначені законодавством України, зокрема Законом “Про обов’язкове державне соціальне страхування на випадок безробіття” та Постановою Кабінету Міністрів України від 24.06.1993 № 498 “Про затвердження Положення про порядок розслідування та обліку нещасних випадків, їх обставин, причин та наслідків”.

Строки складання Акту про нещасний випадок встановлюються законодавством та залежать від конкретних обставин події. За цим Актом виступають сторони, які можуть включати постраждалих осіб, свідків події, а також представників страхових компаній, медичних установ та інших організацій, зацікавлених у вирішенні питань, пов’язаних з нещасним випадком.

Оформлення Акту Форми НТ повинно відповідати вимогам, зазначеним у законодавстві, зокрема, має містити інформацію про обставини нещасного випадку, травми або збитки, характер події, осіб, які були причетні до нещасного випадку, а також підписи учасників.

Акт про нещасний випадок невиробничого характеру складається уповноваженими особами, зокрема представниками правоохоронних органів, медичних установ або інших організацій, що мають повноваження проводити розслідування таких випадків.

Приклади

Акт про нещасний випадок невиробничого характеру (Форма НТ)

Місце складання: [вкажіть місце]

Дата: [вкажіть дату]

Присутні: [вкажіть імена осіб, які були присутні під час складання акту]

Дата та час події: [вкажіть дату та час] Місце події: [вкажіть місце] Опис події: [детально опишіть, що сталося]

2. Постраждалі особи:

ПІБ постраждалих: [вкажіть імена постраждалих] Травми або збитки: [опишіть травми або збитки]

3. Свідки події:

ПІБ свідків: [вкажіть імена свідків]

4. Причини нещасного випадку:

[опишіть можливі причини події]

5. Законодавство:

Акт складено згідно з:

• Законом України “Про обов’язкове державне соціальне страхування на випадок безробіття”.
• Постановою Кабінету Міністрів України від 24.06.1993 № 498 “Про затвердження Положення про порядок розслідування та обліку нещасних випадків, їх обставин, причин та наслідків”.

6. Висновок:

На підставі обстеження та аналізу встановлено, що подія відповідає критеріям нещасного випадку невиробничого характеру.

Складено Акт у [кількість примірників] примірниках, що мають однакову юридичну силу.

Складено: (підпис) Дата:

Підписи учасників:

Шаблон Акту про нещасний випадок невиробничого характеру

1. Загальні відомості:

• Назва: Акт про нещасний випадок невиробничого характеру
• Дата:
• Номер:

2. Відомості про потерпілого:

• П.І.Б.:
• Дата народження:
• Стать:
• Рід занять:
• Адреса:
• Номер телефону:

3. Відомості про свідків:

• П.І.Б.:
• Адреса:
• Номер телефону:
• П.І.Б.:
• Адреса:
• Номер телефону:

4. Опис нещасного випадку:

• Дата:
• Час:
• Місце:
• Обставини:
• Характер травми:

5. Висновок:

На підставі вищевикладеного комісія встановила, що [дата] року з [П.І.Б.] стався нещасний випадок невиробничого характеру.

6. Підписи:

• Члени комісії:
• Потерпілий:

Законодавство:

• Постанова Кабінету Міністрів України від 22 березня 2001 року № 270 “Про затвердження Порядку розслідування та обліку нещасних випадків невиробничого характеру”

Приклади заповнення:

1. Загальні відомості:

• Назва: Акт про нещасний випадок невиробничого характеру
• Дата: 14.11.2023
• Номер: 1

2. Відомості про потерпілого:

• П.І.Б.: Шевченко Оксана Іванівна
• Дата народження: 01.01.1980
• Стать: жіноча
• Рід занять: бухгалтер
• Адреса: м. Київ, вул. Шевченка, 1
• Номер телефону: +380 97 123 45 67

3. Відомості про свідків:

• П.І.Б.: Петренко Іван Іванович
• Адреса: м. Київ, вул. Франка, 10
• Номер телефону: +380 98 765 43 21
• П.І.Б.: Сидоренко Валентина Петрівна
• Адреса: м. Київ, вул. Лесі Українки, 5
• Номер телефону: +380 99 123 45 67

4. Опис нещасного випадку:

• Дата: 14.11.2023
• Час: 18:00
• Місце: м. Київ, вул. Шевченка, 1, під’їзд 3
• Обставини: Шевченко О.І. йшла по сходах, посковзнулася та впала.
• Характер травми: перелом руки

5. Висновок:

На підставі вищевикладеного комісія встановила, що 14.11.2023 року з Шевченко О.І. стався нещасний випадок невиробничого характеру.

6. Підписи:

• Члени комісії: Петренко І.І., Сидоренко В.П.
• Потерпілий: Шевченко О.І.

Зверніть увагу:

• Цей шаблон є лише прикладом і може бути змінений відповідно до ваших потреб.
• Акт про нещасний випадок складається у двох примірниках: один примірник видається потерпілому, другий залишається у комісії.
• Про нещасний випадок необхідно повідомити у Фонд соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та профзахворювань.

Ось ще шаблон Акту про нещасний випадок невиробничого характеру:

АКТ про нещасний випадок невиробничого характеру

“12” лютого 2024 р.

Ми, що нижче підписалися, заступник директора з навчально-виховної роботи (директора, завідувача) Іванов І.І. та члени комісії Петров П.П. і Сидоров С.С. склали цей акт про те, що:

1. Дата і час нещасного випадку: 10 лютого 2024 р. о 10 годині 30 хвилин.
2. Місце, де стався нещасний випадок: територія школи No100 м.Києва.
3. Прізвище, ім’я та по батькові потерпілого: Семенов Семен Семенович.
4. Рік народження потерпілого: 2010.
5. Місце проживання, навчання або роботи потерпілого: м.Київ, вул.Шевченка, буд.1, кв.2, учень 3-А класу школи No100.
6. Місце роботи (навчання), посада батьків або осіб, які їх замінюють: Семенова Анна Петрівна, мати, працює вчителем у школі No100 м.Києва.
7. Короткі обставини і причини нещасного випадку: під час перерви Семенов С.С. грався біля школи і впав з гірки, отримавши перелом руки.
8. Вжиті заходи щодо ліквідації наслідків нещасного випадку: Семенову С.С. надана перша медична допомога та викликана швидка допомога для госпіталізації до лікарні.
9. Особи, які допустили порушення нормативних актів про охорону праці та навчально-виховного процесу: нормативні акти не порушувались.

Підписи: Іванов І.І. Петров П.П. Сидоров С.С.