Відмова від медичного втручання. Примусове лікування

Необхідною передумовою будь-якого лікування є отримання відповідної на те інформованої згоди пацієнта. Під інформованістю слід розуміти те, що лікар перед початком лікування надав пацієнту у доступній формі інформацію про стан здоров'я пацієнта, мету проведення запропонованих досліджень, лікувальних заходів, наявність ризику для життя і здоров'я. Винятком є невідкладні випадки, коли існує реальна загроза життю пацієнта. У таких випадках отримання згоди пацієнта на медичне втручання непотрібне.
Стосовно відмови від лікування, то таке право має тільки пацієнт, що набув цивільної дієздатності. Цивільна дієздатність настає з повноліттям особи (у 18 років) або раніше, за умови укладення такою особою шлюбу, народження дитини, якщо особа досягла 16 років і працює за трудовим договором або займається підприємницькою діяльністю. Але такі обставини мають бути підтверджені пацієнтом документально (свідоцтво про укладення шлюбу, свідоцтво про народження дитини тощо).

Окремо хотілось би звернути увагу на Особливості отримання згоди на проведення медичного втручання дитині.
За загальним правилом щодо пацієнта віком до 14 років (малолітнього пацієнта), медичне втручання здійснюється за згодою її законних представників.

Надання медичної допомоги фізичній особі, яка досягла 14 років, проводиться за її згодою.
Чинне законодавство України визначає коло осіб, які мають статус законних представників неповнолітніх дітей. Це, в першу чергу, батьки (усиновлювачі) та опікуни. Вони є законними представниками малолітніх осіб та фізичних осіб, визнаних недієздатними. Бабусі, дідусі, брати, сестри не можуть бути законними представниками неповнолітніх пацієнтів, за умови відсутності у них відповідних підтверджуючих документів.
Водночас, закон закріплює право лікаря без згоди пацієнта чи його законних представників проводити медичне втручання, однак лише у виключних випадках, коли зволікання при встановленні діагнозу чи проведенні операції загрожує життю хворого.
Дії лікаря в ургентних випадках є діями в умовах крайньої необхідності, яка виникає за реальної небезпеки, що загрожує життю хворого.
Стан крайньої необхідності має місце за певних умов, а саме, коли:
небезпека для життя людини дійсно є реальною, а не можливою;
небезпека, яка загрожує життю, не може бути ліквідована іншими засобами, крім відповідного втручання;
шкода, яка заподіюється при втручанні, повинна бути менш небезпечною для хворого, ніж шкода, спричинена патологічним процесом чи травмою.

Не менш болючим та слушним питанням серед багатьох лікарів є питання отримання згоди на проведення гемотрансфузії (переливання крові) неповнолітньому хворому, який є Свідком Єгови. Заборона на проведення гемотрансфузії передбачена в силу їхніх релігійних переконань.
Як діяти у такому випадку лікарям?
Те, що лікар у такому випадку повинен стояти і дивитись, як помирає пацієнт, на перший погляд, здається абсурдним. Однак багато лікарів є категоричними: людина сама собі господар, і якщо вона відмовляється від лікування, вони не мають права йти проти її волі.
Коли ж такі ситуації трапляються, свідки Єгови навіть подають на лікарів до суду. На превеликий жаль, суто про відмову від вливання крові в офіційних медичних документах не сказано нічого. Але у статті 43 «Основ законодавства України про охорону здоров’я» від 19 листопада 1992 року зазначено, що згода пацієнта чи його законного представника на медичне втручання не потрібна лише у разі наявності ознак прямої загрози життю пацієнта за умови неможливості отримання з об’єктивних причин згоди на таке втручання від самого пацієнта чи його законних представників. Здавалося б, усе зрозуміло – переливання крові цілком підпадає під «медичне втручання». Однак вже в наступному абзаці читаємо: «Якщо відсутність згоди може призвести до тяжких для пацієнта наслідків, лікар зобов’язаний йому це пояснити. Якщо і після цього пацієнт відмовляється від лікування, лікар має право взяти від нього письмове підтвердження, а при неможливості його одержання засвідчити відмову відповідним актом у присутності свідків».

Якщо звернутись до досвіду зарубіжних країн, то, для прикладу, в Англії пацієнту, який набув повної цивільної дієздатності і усвідомлює значення своїх дій та може керувати ними, гарантовано право відмовитись від лікування, навіть якщо така відмова загрожує його життю. Якщо ж пацієнт з будь-яких причин не в змозі повідомити лікаря про свої релігійні переконання, найближчі родичі можуть тільки висловити свої припущення щодо його ймовірних побажань (таким чином заперечення близьких родичів на проведення переливання крові буде мати законну силу лише в тому випадку, коли пацієнт завчасно повідомим про це лікаря, наприклад, за допомогою спеціальної картки, яка, до речі, видається кожному із Свідків Єгови).
Проте, як у зарубіжних країнах, так і в Україні, ситуація ускладнюється, коли пацієнтом є дитина. Частиною 5 статті 43 «Основ законодавства України про охорону здоров’я» передбачено обов’язок лікаря щодо інформування органів опіки та піклування про відмову законних представників пацієнта, яка може мати для пацієнта тяжкі наслідки. У подальшому проведення медичного втручання можливо здійснити, як показує практика, за рішенням суду. Однак, на жаль, час не завжди грає на користь.
Щодо питання про примусове лікування.
Чинним законодавством, зокрема Кримінальним кодексом України (ст. 96), передбачено право суду застосувати до осіб, які вчинили злочини та мають хворобу, що становить небезпеку для здоров’я інших осіб, примусове лікування.
При чому, застосування такого примусового лікування є правом, а не обов’язком суду. Відповідно до закону примусове лікування застосовується поряд із призначеним покаранням.
Основи законодавства України про охорону здоров’я відносять до соціально небезпечних захворювань туберкульоз, психічні, венеричні захворювання, СНІД, лепру, хронічний алкоголізм, наркоманію. Порядок здійснення госпіталізації та лікування таких хворих, у т.ч. в примусовому порядку, встановлюється законодавством.

Підставою для застосування примусового лікування є сукупність юридичного та медичного критеріїв:
його застосування можливе стосовно осіб, які вчинили злочин. Ступінь тяжкості злочину значення не має;
особа, яка вчинила злочин, повинна бути осудною;
примусове лікування визначається судом незалежно (поряд) із призначеним покаранням. Воно не враховується як додаткове покарання, бо не передбачене ст. 52 КК України;
засуджена до покарання особа страждає на хворобу, що становить небезпеку для здоров’я інших осіб.
Для застосування примусового лікування є висновок судово-медичної експертизи про наявність у суб’єкта злочину такої хвороби, що становить небезпеку для інших осіб, і необхідність його лікування та засудження такої особи до покарання будь-якого виду.
Медичний висновок, як і інші матеріали, має значення одного з доказів провадження, який підлягає перевірці і оцінці суду. Рекомендації, які містяться в медичному висновку про необхідність застосування примусового лікування, для суду необов’язкові. Свою незгоду з рекомендацією лікарів суд повинен мотивувати у вироку.
Коли ж йдеться про кримінальну відповідальність і покарання неповнолітніх, то має значення виокремлення серед них тих, що досягли віку, з якого може наставати кримінальна відповідальність. В такому сенсі неповнолітніми слід вважати осіб, які досягли 16-річного, в ряді випадків 14-річного віку, але яким ще не виповнилося 18 років. Особа вважається такою, що досягла відповідного віку не в день свого народження, а з 0 годин наступної доби.

Враховуючи біологічні, психологічні та соціальні особливості неповнолітніх, закон, по-перше, забезпечує їх посилену кримінально-правову охорону, по-друге, передбачає особливості притягнення їх до відповідальності, звільнення від відповідальності, призначення покарання, звільнення від покарання і його відбування. Ця позиція базується на міжнародно-правових актах, зокрема Декларації прав дитини, у Преамбулі якої зазначається, що неповнолітні, у зв’язку з їх фізичною і розумовою незрілістю, потребують спеціальної охорони і захисту, включаючи належний правовий захист.
Разом із посиленням кримінально-правового захисту неповнолітніх КК передбачає специфіку вирішення цілої низки питань відповідальності за злочини, вчинені самими неповнолітніми. Такі норми об’єднані у розділі XV Загальної частини КК.

Необхідність виокремлення спеціальних норм про кримінальну відповідальність неповнолітніх обумовлена принципами справедливості, гуманізму, економії кримінальної репресії. Особливості психології неповнолітніх, зокрема їх схильність до сприйняття стороннього впливу, з одного боку, спонукають максимально обмежувати їх спілкування з повнолітніми злочинцями, які розмішуються в окремих установах з відбування покарання, а з другого, — дає змогу обмежитися щодо таких осіб порівняно більш м’якими заходами, достатніми для забезпечення їх виправлення і перевиховання. Суспільство не має право висувати до неповнолітніх такі самі суворі вимоги, як до своїх дорослих членів. Тому часто щодо неповнолітніх достатніми є міри виховно-педагогічного, а не карального характеру.

Автор статті: Ольга Сергіївна Волкович, юрист, партнер LEXLIGA Law Firm